Rozmowa z dr n. med. Anną Wawrzyniak z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej, Pracowni Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

O osteoporozie nazywanej: utratą kości w kości, tworzeniem kości koronkowych, ucieczką kości - mówi się, że jest to choroba powszechna i podstępna. Jak należy to rozumieć?
- Do tych nazw dodałabym jeszcze, że jest to cicha epidemia, przybrała bowiem takie rozmiary, chociaż przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Dopiero gdy nastąpi krach, czyli pierwsze złamanie - jasnym się staje, że mamy osteoporozę. I to zaawansowaną. A skutkiem jej nie leczenia, lub złego leczenia są właśnie osteoporotyczne złamania. To one stają się przyczyną ciężkiego kalectwa lub nawet śmierci.
W 2008 r. w Polsce, wśród osób powyżej 50. roku życia, zanotowano aż 2 miliony 636 tysięcy złamań osteoporotycznych, z czego 447 tysięcy u mężczyzn. Prognozuje się, że w roku 2050 w związku ze starzeniem się społeczeństw i niekorzystnymi dla zdrowia zmianami w stylu życia, liczba złamań b.k.k.u. (bliższego końca kości udowej) na świecie osiągnie liczbę 6,26 mln!
Kości zdrowego człowieka są bardzo wytrzymałe i łamią się dopiero pod wpływem dużych sił podczas nieszczęśliwego upadku, np. na stoku lub z dużej wysokości, ewentualnie tragicznego wypadku samochodowego. Kości chorego na osteoporozę są tak osłabione, że łamią się przy niewielkim uderzeniu (są to tak zwane złamania niskoenergetyczne), na przykład podczas spaceru czy rozkładania kanapy, lub nawet na prostej drodze. Osoba, którą choroba zaatakuje, nie wie, że już od dawna jej kościec traci minerały. O stratach dowiaduje się za późno, kiedy ubytek kości jest już bardzo duży. Niestety, dość często pierwszym sygnałem choroby, potwierdzającym jej zaawansowanie, jest właśnie złamanie.

Na osteoporozę nie wszyscy jednak chorują. Kto najbardziej jest na jej rozwój narażony i dlaczego?
- Chorują głównie kobiety, chociaż osteoporoza może też występować u mężczyzn. O zagrożeniu tym decydują tak zwane czynniki ryzyka. Wieloletnie badania wykazały, że najważniejsze z nich to:
• zaawansowany wiek
• już przebyte złamanie osteoporotyczne
• osteoporoza u matki
• wątła budowa ciała
• krótki okres oddziaływania estrogenów (późna I miesiączka i wczesna menopauza) u kobiet, u mężczyzn - hipogonadyzm
• niedobór wapnia w diecie, niedostatek witaminy D3
• brak aktywności fizycznej
• palenie papierosów i alkoholizm
• choroby i leki powodujące osteoporozę

Wydaje się to dość proste. Skoro wiadomo co szkodzi naszym kościom, to czynniki ryzyka możemy sami usunąć - lepiej się odżywiać, więcej się ruszać, korzystać ze słońca, nie palić, nie nadużywać alkoholu… A jednak, jak podają źródła naukowe, mimo tej wiedzy co 30 sekund na świecie ktoś coś sobie łamie!
- Jak wykazuje praktyka, niełatwo jest zmienić styl życia, wyplenić zakorzenione nawyki, zwłaszcza gdy towarzyszy temu lekceważenie choroby, ponieważ ona nie boli! Tymczasem, kluczową rolę w uciekaniu od osteoporozy odgrywa prawidłowa dieta stosowana już w okresie wczesnej młodości! Wtedy bowiem kształtuje się tzw. szczytowa masa kostna. Szczególnie istotny jest prawidłowy styl życia, w tym właśnie odżywianie dzieci w grupie wiekowej 8 - 11 lat. Nie należy ich zwalniać z ruchu, z gimnastyki, pamiętać o podawaniu wartościowego białka, wapnia. Na stan kości najmłodszych wpływa nawet banalna infekcja, przeziębienie, zapalenie. Zazwyczaj to nie podawane wówczas leki szkodzą rosnącym kościom, tylko stan zapalny i unieruchomienie w łóżku.

Kiedy kobieta, bo ona przede wszystkim choruje na osteoporozę, powinna stać się podejrzliwa? Wobec rodziny, wobec siebie…
- Kobiety są przez znaczny okres życia chronione poprzez estrogeny. To one stanowią swoisty parasol nad ich zdrowiem. Jednakże w okresie menopauzy i po niej - zagrożenie rośnie. Dla masy kostnej korzystna jest wczesna miesiączka i późne jej ukończenie. W związku z zachodzącymi fizjologicznymi zmianami wieku starszego, takimi jak osłabienie wzroku, funkcji poznawczych czy motoryki, rośnie ryzyko upadków zagrażających złamaniem. Ćwiczenia fizyczne poprzez poprawę koordynacji ruchowej, siły mięśniowej mogą pomóc zapobiegać tego typu urazom. Wysiłek nie tylko podnosi ogólną sprawność, zmniejsza zaburzenia równowagi i wzmacnia mięśnie, wpływa też korzystnie na procesy kościotworzenia, poprawiając wytrzymałość kości.
Niekorzystnym przemianom układu kostnego sprzyjają natomiast używki - alkohol, kawa i tytoń.
Należy też przeanalizować stosowane przez pacjentkę leki, w szczególności uspokajające i nasenne, hipotensyjne, gdyż ich nadużywanie może sprzyjać upadkom. Ponadto, należy zwracać uwagę na eliminację czynników ryzyka w domu. Dotyczy to zarówno zabezpieczenia śliskich podłóg czy źle umocowanych dywanów, jak i poprawy oświetlenia w mieszkaniu oraz odpowiedniego ustawienia mebli i sprzętów domowych, tak aby się o nie obijać, i nie potykać.

Czy zbadanie kości i postawienie diagnozy jest sprawą łatwą?
- W ocenie tzw. masy kostnej ważnym badaniem jest densytometria – określa ona zawartość minerału kostnego. Badania (Rtg) nie służą do oceny gęstości kości, tylko już dokonanych złamań. Ponieważ jednak, jak wykazują wieloletnie obserwacje, większość złamań występuje u osób, które mają prawidłową lub obniżoną nieznacznie masę kostną, istotniejsze niż densytometryczne zdiagnozowanie samej osteoporozy, wydaje się obliczenie ryzyka złamania u konkretnego chorego. Wyłonienie takich pacjentów jest stosunkowo proste - służyć temu może METODA FRAX®– od kilku lat dostępne narzędzie w diagnostyce osteoporozy.

Na czym ono polega?
- Niska masa kostna (BMD), będąca dotychczas podstawowym kryterium rozpoznawania osteoporozy, okazała się być istotnym, lecz nie jedynym czynnikiem ryzyka złamań. Okazuje się bowiem, że 55-70 proc. złamań występuje u osób, u których na podstawie badania densytometrycznego nie rozpoznano osteoporozy. Z tego powodu grupa ekspertów WHO, pracująca pod przewodnictwem prof. J. Kanisa, w 2008 r. opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze kliniczne czynniki ryzyka złamań tj. małą wartość wskaźnika masy ciała (BMI < 18 kg/m2), przebyte złamania, złamanie u rodziców bliższego końca kości udowej (bkku), przyjmowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenia stawów, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.
Następnie opracowano algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), (http://www.osteoporoza.pl/), na podstawie którego możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego w ciągu kolejnych 10 lat, nie znając nawet wyniku badania densytometrycznego, jedynie na podstawie znajomości klinicznych czynników ryzyka złamania i znajomości BMI badanej osoby.
Czynnikiem, który wyraźnie wskazuje na przebyte już złamanie trzonu kręgowego jest zmniejszanie się naszego wzrostu. Jeśli zaobserwujemy u pacjenta, że na przykład płaszcze, sukienki stają się za długie – należy zgłosić się do lekarza. Miałam pacjentkę, u której wzrost wraz z wiekiem obniżył się o 20 centymetrów. Warto więc o tym prostym sposobie pamiętać i mierzyć się choćby raz w roku, na urodziny. Nawet niewielka, 4 centymetrowa różnica powinna być dla nas sygnałem alarmowym.

A jak leczy się dziś osteoporozę?
- Niezależnie od tego jaki rodzaj terapii wybierzemy, musimy poprzedzić go diagnostyką – trzeba mieć pewność, że leczymy osteoporozę, a nie np. przerzut nowotworowy. Konieczna jest też diagnostyka i najczęściej wyrównanie gospodarki wapniowej, zaopatrzenie w witaminę D, której deficyty są w Polsce powszechne. W farmakoterapii osteoporozy na świecie od 40 lat dominują bisfosfoniany. Jeden z pierwszych alendronian, nadal jest stosowany. Najpierw podawany był w dawce dziennej, a od kilku lat dostępny jest w dawce tygodniowej. I tylko alendronian oraz risedronian są w Polsce refundowane. Są to leki stosowane doustnie. Ze względu na bardzo niski współczynnik ich wchłaniania – rzędu 0,5 do 2 proc., muszą być one zażywane rano, na czczo, popijane przegotowaną wodą. Popite na przykład mlekiem, wiążą się z wapniem i nie ulegają wchłonięciu. I trzeba o tym wiedzieć. Dodatkowo, po zażyciu tych leków pacjentowi nie wolno się położyć przez pół godziny z powodu ryzyka podrażnienia przełyku. Choroba wrzodowa żołądka albo tzw. refluks, wykluczają stosowanie tych leków. Obecne na rynku są również inne leki z grupy bisfosfonianów, tyle że nierefundowane. Na przykład: leki podawane raz w miesiącu (ibandronian,), dostępny też w postaci dożylnej do podawania raz na trzy miesiące, oraz zolendronian podawany dożylnie raz w roku. Jest też preparat podawany codziennie podskórnie (parathormon), który działa silnie anabolicznie na kość, ale koszt terapii jest dla chorych nie do przyjęcia.

Natomiast, od kilku lat dostępny jest w Polsce lek biologiczny denosumab, w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne, które zmniejsza resorpcję kości i odznacza się bardzo wysoką skutecznością w zakresie redukcji ryzyka złamań. Można go stosować także w przypadku niewydolności nerek, będącej częstym przeciwwskazaniem przy pozostałych formach farmakoterapii osteoporozy. Pacjenci stosujący denosumab rzadziej przerywają terapię niż osoby zażywające inne leki, po upływie roku leczenie kontynuuje aż 87 procent chorych!

Odpowiedni dobór leku, a także wytrwałość w konsekwentnym jego przyjmowaniu (tzw. compliance) są kluczowe dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Koszty osteoporozy nie ograniczają się bowiem tylko do samego leczenia – istotne są wysokie koszty społeczne. Zalicza się do nich ewentualne kalectwo chorego, konieczność rezygnacji z pracy, czy zaangażowanie rodziny lub państwa w opiekę nad nim. W związku z postępującym wydłużaniem się życia i starzeniem społeczeństwa, problem osteoporozy w Polsce będzie narastał. Tym bardziej istotne jest więc budowanie świadomości wagi tego problemu i wdrażanie metod zapobiegania i coraz to skuteczniejszych terapii. Ostatnia, wrześniowa decyzja Ministerstwa Zdrowia rozszerzyła zakres wskazania refundacyjnego terapii denosumabem odnośnie wymaganego wieku pacjentek (z 65. na 60. rok życia) oraz typu przebytych złamań osteoporotycznych. To duża szansa dla pacjentek z osteoporozą pomenopauzalną, dla których przeznaczony jest lek. Dzięki nowoczesnej terapii istnieje możliwość znacznego zmniejszenia częstotliwości występowania złamań osteoporotycznych, podniesienia jakości życia pacjentek oraz zminimalizowania kosztów społecznych wiążących się z powikłaniami choroby.

Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
foto: Wikimedia Commons Blausen 0686 Osteoporosis 01CC BY 3.0